• Ѕолезнь  рона: классификаци€, диагностика и лечение. 2010г.Ћекци€

    Ѕолезнь  рона: классификаци€, диагностика и лечение
    ј.Ё. ƒорофеев. ƒонецкий национальный медицинский университет им. ћ. √орького

    √астроэнтерологи€ 2010 Ћекци€


    –езюме
    Ѕолезнь  рона и неспецифический €звенный колит (Ќя ) объедин€ютс€ пон€тием Ђвоспалительные заболевани€ кишечникаї (¬« ). ¬ то же врем€ под термином Ђвоспалительные заболевани€ кишечникаї понимают не только эти
    две нозологические единицы, но и другие болезни кишечника неизвестной этиологии: недифференцированный колит, микроскопический лимфоцитарный колит, коллагенозный колит, глубокий кистозный колит.

     омментарии к статье ¬ 1932 г. B. Crohn при сотрудничестве с A. Ginsburg и M. Oppengeimer впервые подробно описал клиническую картину гранулематозного терминального илеита и представил классификацию этого заболевани€. ƒальнейшие исследовани€ показали, что болезнь  рона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. ¬оспалительный процесс распростран€етс€ не только на слизистую оболочку, он может поражать все слои кишечной стенки с преобладанием изменений в подслизистом слое.
    Ѕолезнь  рона Ч хроническое *рецидивирующее заболевание, характеризующеес€ трансмуральным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта.

    ¬ последние годы отмечаетс€ значительный рост заболеваемости Ѕ  не только в ≈вропе, но и в ”краине и других странах постсоветского пространства. ѕрослеживаетс€ четка€ взаимосв€зь между ростом заболеваемости ¬« : если резкий подъем заболеваемости Ќя  в ≈вропе наблюдалс€ в 80Ц90-х годах прошлого века, то рост частоты встречаемости болезни  рона был отмечен 5Ц7 лет назад. ѕовышение частоты случаев Ѕ  вначале отмечалось преимущественно в странах —еверной ≈вропы, но сейчас пик роста Ѕ  регистрируетс€ в ёжной ≈вропе [1, 16]. ћежду резкими пиками заболеваемости Ќя  и Ѕ  проходит 15Ц20 лет, что подтверждаетс€ многими авторами [16, 18, 19]. ¬ ”краине отмечены аналогичные тенденции, хот€ и с отставанием от ≈вропы на 5Ц10 лет. ѕо нашим данным, пик роста заболеваемости Ќя  в ¬осточной ”краине приходитс€ на вторую половину 90-х годов прошлого века, а в насто€щее врем€ отмечаютс€ предпосылки к началу роста Ѕ . „астота возникновени€ (первична€ заболеваемость) болезни  рона составл€ет 2Ц4 случа€ на 100 000 жителей, и в последние годы этот показатель возрастает. ¬стречаемость болезни  рона составл€ет 30Ц50 на 100 000 населени€ и также имеет тенденцию к росту.


    Ётиологи€ болезни  рона до последнего времени остаетс€ не€сной. ¬о многих исследовани€х обсуждаетс€ роль генетических факторов в возникновении Ѕ . ѕри этом семейные случаи у пациентов с Ѕ  встречаютс€ чаще, чем у больных Ќя ; при возникновении Ѕ  в молодом и юношеском возрасте частота семейных случаев достигает 37 % [8]. ѕридаетс€ значение HLA маркерам наследственной предрасположенности с наличием аллелей DR¬1, DQ5, но отмечаетс€ значительный полиморфизм антигенов главного комплекса гистосовместимости у больных Ѕ , даже проживающих в одном регионе. ”становлено, что как Ѕ , так и Ќя  €вл€ютс€ полигенными заболевани€ми, при проведении многократного сканировани€ генома у больных ¬«  не вы€влено ни одного посто€нно встречающегос€ локуса, обусловливающего возникновение данной патологии [6, 17]. ¬ насто€щее врем€ особое внимание удел€етс€ системе toll-подобных рецепторов и белков NOD. ¬ нескольких исследовани€х было установлено, что домен CARD15, расположенный на 16-й хромосоме и кодирующий белок NOD2, приводит к модификации иммунного ответа, измен€ет проницаемость слизистого барьера кишечника и достаточно часто вы€вл€етс€ у пациентов с Ѕ , обусловлива€ ее т€желое течение [16, 17].

    ƒл€ развити€ болезни  рона необходимо воздействие и других негативных стимулов, которые несколько отличаютс€ от предрасполагающих факторов при неспецифическом €звенном колите. ƒиетологические погрешности при болезни  рона имеют меньшее значение, чем при Ќя , но инфекционные вли€ни€, дисбактериоз кишечника играют более важную роль. Ќаиболее интересной, на наш взгл€д, €вл€етс€ инфекционна€ теори€, по которой возникновение болезни  рона св€зывают с нарушением микробиоценоза толстого кишечника и развитием дисбактериоза за счет микобактерий, псевдомонад, иерсиний, патогенных штамов эшерихий. ќсобое внимание исследователей привлекают L-формы бактерий. ¬оспалительные патологические процессы, вызванные L-формами бактерий, характеризуютс€ медленным развитием и хроническим течением, что, возможно, св€зано с антигенным полиморфизмом таких бактерий за счет частичной утраты и модификации клеточной оболочки. ќднако экспериментальные данные не подтвердили инфекционную теорию развити€ Ѕ , кроме того, дисбактериоз толстого кишечника не объ€сн€ет возникновение болезни  рона в других отделах желудочно-кишечного тракта. Ќесмотр€ на это, инфекционна€ теори€ возникновени€ Ѕ  в насто€щее врем€ продолжает обсуждатьс€, в частности, рассматриваетс€ возможна€ роль вируса кори в этиопатогенезе Ѕ  [2, 14].

    Ѕолезнь  рона, как и Ќя , €вл€етс€ иммунопатологическим заболеванием, но иммунные нарушени€ при болезни  рона несколько отличаютс€ от изменений при Ќя . ѕри Ѕ  в подслизистом слое кишечной стенки формируютс€ гранулемы, содержащие большое количество различных иммунокомпетентных клеток.  роме того, вырабатываетс€ значительное количество антител, образующих циркулирующие или тканевые иммунные комплексы, в том числе противотолстокишечные, которые €вл€ютс€ неспецифичными, хот€ и отражают аутоиммунную агрессию. Ѕолее специфичными дл€ Ѕ  считаютс€ антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA), которые обнаруживаютс€ у 69Ц83 % пациентов с Ѕ  [6, 18]. ќтмечаетс€ выраженный дисбаланс цитокиновой регул€ции с увеличением провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (»Ћ) -1, -6, -8 и ‘Ќќ-a, что модифицирует проницаемость слизистого барьера кишечника, увеличивает антигенную нагрузку на организм и замыкает порочный круг. ¬ызывать и усиливать синтез антител могут как пищевые и промышленные аллергены, так и антигены транзисторных или факультативных бактерий, размножающихс€ в кишечнике в услови€х дисбиоза.

    ¬ возникновении болезни  рона определенна€ роль отводитс€ бесконтрольному применению медикаментов, в частности противозачаточных средств и антибиотиков, что получило широкое распространение в последнее врем€ и может служить одной из причин роста заболеваемости [7, 15]. ќпределенное значение в развитии Ѕ  отводитс€ курению. —ледует отметить, что у курильщиков Ѕ  развиваетс€ чаще, чем у некур€щих. “огда как риск возникновени€ Ќя  выше на 50 % у лиц некур€щих или бросивших курить, чем у за€длых курильщиков. Ётот феномен может объ€сн€тьс€ тем, что курение приводит к состо€нию гиперкоагул€ции, что способствует ингибированию сосудистого простациклина, поражению интрамуральных сосудов с €влени€ми микротромбозов, гибелью эндотелиальных клеток и стимул€цией местного иммунного ответа с высвобождением интерлейкина-1. ћодификаци€ местного иммунного ответа в сочетании с тромбозами мелких сосудов может служить пусковым механизмом развити€ Ѕ  при наличии других неблагопри€тных факторов. »зменени€ микроциркул€ции и сосудистого тонуса могут наблюдатьс€ при стрессе. ѕсихоэмоциональный стресс способствует манифестации Ѕ  и зачастую вызывает ее обострени€.

    Ѕолезнь  рона может поражать различные отделы желудочно-кишечного тракта. ¬ то же врем€ типична€ локализаци€ поражени€ при болезни  рона Ч терминальный илеит, однако в последние годы изолированное поражение тонкого кишечника встречаетс€ реже, чем раньше, и вы€вл€етс€ у 25Ц41 % пациентов с Ѕ . Ќаиболее частым €вл€етс€ сочетанное поражение тонкой кишки (терминальный илеит) и толстого кишечника, которое определ€етс€ у 43Ц52 % больных. »золированное поражение толстой кишки диагностируют у 19Ц26 % пациентов с Ѕ , при этом пр€ма€ кишка вовлекаетс€ в воспалительный процесс лишь у 9Ц14 % пациентов. „астота поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка, двенадцатиперст*ной кишки варьирует в более широких пределах Ч от 1,4 до 19,5 % [1, 8, 18].


    ѕо нашим данным, изолированное поражение терминальных отделов тонкой кишки было вы€влено у 17,6 % больных Ѕ . —очетание терминального илеита и поражени€ толстой киши доминировало и встречалось у 59,3 % пациентов. »золированные изменени€ толстого кишечника диагностированы у 23,1 % больных Ѕ , а поражени€ верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностированы только у 3 (3,3 %) из 91 пациента с Ѕ . ѕри этом у одного больного вы€влено сочетанное поражение желудка и толстой кишки, а у двух пациентов диагностированы изменени€ двенадцатиперстной кишки в сочетании с терминальным илеитом и колитом.

    Ѕолезнь  рона характеризуетс€ волнообразным течением с чередованием периодов обострени€ воспалительного процесса и бессимптомных или малосимптомных ремиссий. ¬ клинике выдел€ют кишечные и внекишечные про€влени€.  ишечные про€влени€ болезни во многом завис€т от локализации патологического процесса и характеризуютс€ несколькими синдромами: болевым, диспептическим, нарушением всасывани€. Ѕоли могут локализоватьс€ в любой области живота, имеют преимущественно дав€щий характер, усиливаютс€ после еды. »ногда отмечаетс€ резистентность передней брюшной стенки при пальпации. ƒостаточно часто пальпируетс€ объемное образование в животе. —ледует отметить, что болевой абдоминальный синдром приступообразного характера может быть единственным признаком Ѕ  в течение многих лет. ќстрые приступы боли в животе могут привести больного к хирургу, и только во врем€ операции устанавливаетс€ истинный диагноз заболевани€.

    ¬ сочетании с Ђнепон€тнымї болевым синдромом часто обнаруживаетс€ анеми€ Ђне€сногої генеза, длительна€ и трудно поддающа€с€ коррекции, а также эпизоды лихорадки. ѕричем повышение температуры не всегда сочетаетс€ с интенсивными бол€ми, что представл€ет дополнительные диагностические трудности.

    „астота и характер стула у пациентов с болезнью  рона несколько отличаютс€ от изменений при Ќя . ƒиаре€ наблюдаетс€ у 70Ц90 % больных Ѕ , в то же врем€ кал чаще полуоформленный, м€гкой консистенци€. ∆идкий стул встречаетс€ значительно реже, чем у больных Ќя .  ровь в кале бывает реже, чем при Ќя , особенно у больных без поражени€ толстой кишки. Ќаличие крови в кале у пациентов с Ѕ  зачастую €вл€етс€ маркером наличи€ колита. ’от€ кишечные кровотечени€ отмечаютс€ у каждого четвертого больного с сочетанным поражением терминального отдела тонкой кишки и колитом. Ёто может быть св€зано не столько с поражением слизистой оболочки толстой кишки, сколько с наличием глубоких €зв-трещин, затрагивающих подслизистый отдел кишечной стенки. “енезмы практически не наблюдаютс€ (лишь у 10Ц15 % пациентов при поражении дистальных отделов толстого кишечника). ” этих больных тенезмы не всегда сочетаютс€ с диареей, чаще при поражении дистальных отделов толстой кишки формируютс€ свищи и абсцессы. ѕри этом могут по€вл€тьс€ примеси гно€ в кале.

    ƒл€ поражени€ верхних отделов желудочно-кишечного тракта характерны эпигастральные боли, тошнота, рвота, но зачастую эти синдромы долгое врем€ протекают субклинически и вы€вл€ютс€ только при тщательном обследовании больного.

    ” пациентов с болезнью  рона чаще, чем у больных Ќя , наблюдаютс€ симптомы нарушени€ всасывани€. Ёти изменени€ коррелируют с распространенностью воспалительного процесса в кишечнике и особенно выражены у пациентов с поражением тонкой кишки или терминальным илеитом в сочетании с колитом. —индром мальабсорбции может про€вл€тьс€ не только дисэлектролитными нарушени€ми с недостатком микроэлементов, но и дефицитом: железа, ферритина, альбумина, витамина ¬12, фолиевой кислоты. ѕотер€ массы тела €вл€етс€ достаточно характерным про€влением Ѕ , даже у пациентов с легким течением заболевани€ отмечаетс€ снижение веса. Ѕолее того, Ђнемотивированна€ї, Ђбеспричинна€ї потер€ веса может быть одним из симптомов, которые заставл€ют пациентов с впервые вы€вленной Ѕ  обратитьс€ к врачу.



    ƒл€ оценки степени активности Ѕ  используют индекс активности CDAI (Crohn's disease activity index), или индекс Ѕеста (табл. 1) [5, 6, 19]. ƒл€ Ѕ , в отличие от Ќя , по этому индексу определ€ют не только клиническую активность данного обострени€, но и оценивают т€жесть течени€ заболевани€. Ёто возможно выполнить потому, что в индексе CDAI оцениваютс€ не только частота стула, общее самочувствие и интенсивность болевого синдрома за последнюю неделю, но и наличие внекишечных про€влений и осложнений Ѕ , которые формируютс€ и сохран€ютс€ длительное врем€.  оличество баллов в индексе CDAI колеблетс€ от 0 до 700. ѕри этом если у больного число баллов менее 150, то болезнь  рона у такого пациента в стадии ремиссии. 150Ц300 баллов свидетельствуют о легком течении и минимальной активности заболевани€, 30Ц450 баллов свидетельствуют о средней т€жести Ѕ , а сумма более 450 баллов говорит о т€желом течении и высокой активности болезни  рона.

    Ѕыло установлено, что клиническое течение Ѕ , несмотр€ на многообразную клиническую симптоматику, имеет р€д особенностей и закономерностей, завис€щих от морфологической картины, глубины поражени€ кишечной стенки, локализации очага поражени€ и активности воспалительного процесса в кишечнике.

    ” пациентов с болезнью  рона достаточно часто наблюдаетс€ развитие фистул и свищей, протекающих с присоединением вторичной инфекции и формированием абсцессов или перитонита, а при локализации воспалительного очага в дистальных отделах толстой кишки или пр€мой кишке формируютс€ перианальные осложнени€. ѕри этом у другой группы пациентов с Ѕ  формируютс€ участки стеноза кишечника с €влени€ми частичной кишечной непроходимости, св€занные с воспалительными стриктурами кишки. ¬ то же врем€ у третьей категории больных с Ѕ  ни пенетраций кишечника с образованием фистул и свищей, ни €влений стеноза не наблюдаетс€. ѕричем клинические формы Ѕ  достаточно редко переход€т одна в другую, то есть у пациентов с фистулами при их излечении не развиваютс€ впоследствии кишечные стриктуры. ѕо-видимому, это обусловлено не только клиническими, но и патогенетическими особенност€ми заболевани€ у пациентов с разными формами болезни  рона. ¬ то же врем€ отмечены случаи комбинации стриктур и фистул у одного пациента, однако при этом отмечаетс€ доминирование одной из форм воспалительных про€влений.

    –азличи€ в течении болезни позволили выделить следующие формы болезни  рона: фистулизирующую (пенетрирующую) с формированием свищей и фистул, стенозирующую (формирование стеноза участка кишечника) и нестенозирующую/нефистулизирующую форму Ѕ .

    ¬некишечна€ симптоматика болезни  рона вариабельна и характеризуетс€ нарушением общего самочувстви€, снижением веса, лихорадкой и анемией, а также развитием внекишечных про€влений. Ќаиболее часто развиваютс€ поражени€ суставов: артриты или артралгии; кожи: узловата€ эритема, гангренозна€ пиодерми€; глаз: ирит, иридоциклит, увеит.  роме этого, у таких больных часто встречаетс€ вторична€ аменоре€, поражени€ ротовой полости (афтозный стоматит). »ногда у пациентов с болезнью  рона развиваетс€ амилоидоз, достаточно редко заболевание сочетаетс€ с болезнью Ѕехтерева.

     линические и патогенетические особенности течени€ заболевани€ по*служили основой дл€ создани€ классификации Ѕ . Ќа всемирном конгрессе гастроэнтерологов в ¬ене (1998) была утверждена нова€ классификаци€ болезни  рона, отражающа€ не только течение, но и отдаленный прогноз заболевани€. Ёта классификаци€ рассматривает три аспекта болезни: возраст больного до 40 лет (ј1) или старше 40 (ј2), локализацию воспалени€: терминальный илеит (L1), толста€ кишка (L2), толстый и тонкий кишечник (L3) и выше расположенные участки желудочно-кишечного тракта (L4), а также клинические про€влени€ заболевани€: нестенозирующее и непенетрирующее течение (B1), стенозирующа€ клиническа€ форма (B2) и пенетрирующее течение (B3). “аким образом, диагноз болезни  рона можно представить в виде ј, L, B с указанием фазы и активности заболевани€. »спользование данной классификации позвол€ло не только назначить адекватную терапию Ѕ , но и сделать определенный прогноз течени€ заболевани€. Ќапример, это позвол€ло предположить, что у больного с изолированным поражением толстой кишки в возрасте до 40 лет наиболее частыми про€влени€ми болезни будут фистулы с формированием абсцессов, требующих оперативного лечени€, но при резекции пораженного участка толстой кишки повторного заболевани€, скорее всего, не будет. ќднако последующие исследовани€ указывали на то, что не все положени€ ¬енской классификации оправданы, а некоторые требуют более детального уточнени€. ¬ частности, поражени€ верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных Ѕ  крайне редко протекают изолировано, а данна€ классификаци€ не предусматривала комбинированной локализации воспалительного процесса.  роме того, у больных в более молодом возрасте болезнь  рона протекает более агрессивно, что требует дополнительного описани€ в классификации. ѕомимо этого, в ¬енской классификации практически не нашли отражени€ наиболее сложные про€влени€ Ѕ  Ч перианальные, которые обычно трудно поддаютс€ лечению, доставл€ют максимальные неудобства пациентам и значительно снижают качество жизни больных Ѕ . ѕоэтому на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в ћонреале (2005) были внесены изменени€ и прин€та нова€ классификаци€ Ѕ . —огласно ћонреальской классификации, пациенты с Ѕ  по возрасту подраздел€ютс€ на три группы: до 16 лет (ј1), от 17 до 40 (ј2) и старше 40 лет (ј3). ѕо локализации воспалительного процесса у больных Ѕ  выдел€ют: терминальный илеит (L1), изолированное поражение толстой кишки (L2), комбинированное воспалительное поражение толстого и тонкого кишечника (L3) и изменени€ в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (L4). ¬ дополнение к ¬енской классификации в новой версии выдел€ютс€ сочетанные локализации воспалени€ в верхних отделах желудочно-кишечного тракта с терминальным илеитом Ч L1 + L4, с колитом Ч L2 + L4 и с комбинированным поражением тонкой и толстой кишки Ч L3 + L4. ¬ ћонреальской классификации сохран€ютс€ указани€ на особенности течени€ и клинические про€влени€ Ѕ  Ч нестенозирующее и непенетрирующее течение (B1), стенозирующее (B2) и пенетрирующее (B3). ѕомимо этого, в этот фрагмент классификации ввод€т оценку наличи€ перианальных изменений (р), что дает возможность отразить их наличие в диагнозе каждой клинической формы Ѕ : ¬1р, ¬2р, ¬3р.  роме того, учитыва€ возможность смешанного клинического течени€ заболевани€, диагноз выставл€етс€ с учетом более т€желых клинических про€влений от ¬1 до ¬3р. Ќапример, при сочетании ¬2 и ¬3 (стенозирующей и пенетрирующей Ѕ ) мы будем выставл€ть ¬3 как более т€желую клиническую форму болезни  рона.

    „астота встречаемости отдельных форм Ѕ  в различных попул€ционных исследовани€х несколько отличаетс€. Ѕольшинство авторов указывают на доминирование ¬1 типа Ѕ . ¬ общеевропейском исследовании 2007 года нестенозирующа€, непенетрирующа€ форма Ѕ  (¬1) встречалась в 69,9 % случаев, стенозирующее течение Ѕ  (¬2) вы€влено у 19,5 % больных, а пенетрирующее течение болезни  рона (¬3) обнаруживалось у 10,6 % пациентов, причем почти у половины этих больных диагностирована наиболее т€жела€ форма заболевани€ (¬3р) с поражением перианальной зоны. ѕо данным чешских исследователей, нестенозирующа€, непенетрирующа€ форма Ѕ  (¬1) диагностирована у 53,8 % пациентов, стенозирующее течение (¬2) Ч у 25,7 % больных, а пенетрирующа€ форма Ѕ  (¬3) вы€влена у 20,5 % обследованных. ѕо нашим данным, в ¬осточной ”краине доминирует нестенозирующа€, непенетрирующа€ форма Ѕ  (¬1), котора€ встречаетс€ у 52,0 % пациентов. —тенозирующее течение Ѕ  (¬2) диагностировано у 28,8 % больных, а пенетрирующа€ форма Ѕ  (¬3) Ч у 19,2 % пациентов с Ѕ . Ќекоторые отличи€ в частоте т€желых форм Ѕ  в разных попул€ци€х могут быть св€заны с генетической гетерогенностью, указывать на наличие различных предрасполагающих и реализующих факторов Ѕ  и, возможно, на некоторые особенности патогенеза Ѕ  в отдельных регионах.

    ƒиагностический алгоритм у пациентов с болезнью  рона должен включать клинические, инструментальные и лабораторные исследовани€. ¬ лабораторное обследование больных Ѕ  должны входить общеклинические исследовани€ (общий анализ крови и мочи), биохимические анализы крови, иммунологические обследовани€, анализ кала. јлгоритм лабораторного обследовани€ пациентов с ¬«  как с Ѕ , так и с Ќя  должен быть аналогичным, однако у пациентов с болезнью  рона лабораторное обследование имеет некоторые особенности. ≈сли общеклинические анализы у пациентов ¬«  достаточно похожи, в общем анализе крови при Ѕ  определ€ютс€ анеми€, лейкоцитоз с увеличенным —ќЁ, то в биохимических анализах у пациентов с Ѕ  чаще, чем при Ќя , встречаютс€ признаки мальабсорбции, дисэлектролитные нарушени€ с формированием скрытых или €вных дефицитов микроэлементов: железа, магни€, кальци€, цинка. ќтмечаетс€ снижение общего белка за счет альбуминов, дефициты незаменимых аминокислот крови, снижение уровн€ витаминов группы ¬ и жирорастворимых витаминов. Ќа фоне выраженного воспалени€ в кишечнике отмечаетс€ диспротеинеми€ с повышением α-2- и гамма-фракции глобулинов, а также повышение —-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот [13].

    ѕри анализе кала особое внимание удел€етс€ поиску простейших и патогенных микроорганизмов, но помимо этого необходимо тщательно исключить иерсинеоз, поскольку это инфекционное заболевание часто протекает под маской Ѕ  [2, 5, 12]. ≈сли при исследовании кала иерсинеоз исключить не удаетс€, а эпидемиологический анамнез и клиника заболевани€ не позвол€ют отказатьс€ от подозрений, прибегают к серологической диагностике. »спользуютс€ реакции агглютинации (–ј) и непр€мой гемаглютинации (–Ќ√ј). ƒиагностическим титром дл€ –ј считаетс€ 1 : 80 и выше, а дл€ –Ќ√ј Ч 1 : 160 и выше.

    »ммунологические изменени€ про€вл€ютс€ в увеличении синтеза антител, чаще это иммуноглобулины класса G1 и G2, что способствует повышению уровн€ циркулирующих иммунных комплексов. ѕомимо этого, вы€вл€ют нарушение соотношени€ “- и ¬-лимфоцитов, с дисбалансом субпопул€ций “-лимфоцитов. ќтмечаютс€ выраженные изменени€ цитокиновой регул€ции с увеличением воспалительных цитокинов, прежде всего ‘Ќќ-α, а также интерлейкинов-1, -6, -8, -12 при снижении противовоспалительных интерлейкинов-4, -10, -11, а также выраженном дисбалансе регул€торных цитокинов »Ћ-2, -5.

    ‘Ќќ-α €вл€етс€ одним из наиболее активных провоспалительных цитокинов и считаетс€ ключевым в патогенезе Ѕ . ѕри воспалении этот цитокин стимулирует Th1-хелперы и макрофаги, индуцирует системные реакции острой фазы с повышенным синтезом »Ћ-1, -2, -6, -8. »х значительное повышение у больных Ѕ  может быть обусловлено выраженностью острофазового ответа. ¬ то же врем€ степень повышени€ ‘Ќќ-α, по нашим данным, не всегда соответствовала степени повышени€ »Ћ-1, -2, -6, -8, которое он инициирует. Ѕолее значительно повышалс€ уровень »Ћ-2 Ч в 14,3 раза и »Ћ-8 Ч в 10,5 раза, »Ћ-1 повышалс€ в 8,2 раза, а уровень »Ћ-6 был повышен только в 1,8 раза. ќпределенна€ диссоциаци€ в степени повышени€ провоспалительных цитокинов реализуетс€ в особенност€х иммунных сдвигов у больных Ѕ . ≈сли повышение »Ћ-2 обеспечивает аутокринную стимул€цию “-лимфоцитарной пролиферации и стимулирует рост ¬-лимфоцитов, функциональную активность естественных киллеров, приводит к активации макрофагов, тем самым усилива€ иммунный ответ в фазе активации Ч клональной пролиферации и дифференцировки лимфоцитов [5, 20], что, возможно, влечет за собой усиление аутоагрессии у больных Ѕ , то »Ћ-8 стимулирует хемотаксис и вызывает активацию “-лимфоцитов с образованием кислородных радикалов и высвобождением лизосомальных ферментов [1, 7, 19]. »Ћ-8 может регулировать миграцию активированных нейтрофилов к зоне воспалени€ и, возможно, усиливать вторичную альтерацию. ќтносительно незначительное повышение »Ћ-6 может приводить к дисрегул€ции дифференцировки ¬-лимфоцитов и синтеза антител и, кроме того, может способствовать развитию аутоагрессии [5, 8].

    Ёндоскопическое исследование кишечника при Ѕ  играет важную роль в постановке правильного диагноза, однако при поражени€х тонкой кишки, терминальном илеите проведение качественного эндоскопического обследовани€ представл€ет определенные трудности. ѕри эндоскопическом исследовании у больных Ѕ  определ€ютс€: афтоидные или щелевые €звенные поражени€ на фоне нормальной или воспаленной слизистой, фиссуральные, Ђзмеевидныеї €звы, рельеф Ђбулыжной мостовойї. јфтоидные €звы €вл€ютс€ наиболее ранним патогномоничным эндоскопическим признаком Ѕ . Ќепосредственно предшествовать по€влению €зв может отечность и гипереми€ слизистой оболочки кишечника. —ледует отметить, что €звы обычно обнаруживаютс€ на фоне неизмененной слизистой оболочки с нормальным сосудистым рисунком. язвы могут располагатьс€ изолировано или группами и имеют тенденцию к сли€нию, после чего формируютс€ продольные, щелевидные, Ђзмеевидныеї €звы, а на фоне отека подслизистого сло€ могут формироватьс€ глубокие €звы-трещины [5, 8]. ќтек подслизистого сло€ кишечника на фоне множественных пересекающихс€ щелевидных, фиссуральных €зв создает картину Ђбулыжной мостовойї. ќчень важным эндоскопическим диагностическим признаком Ѕ  €вл€етс€ сегментарное, прерывистое поражение кишечной стенки. ѕри Ѕ , как и при Ќя , могут встречатьс€ очаги неадекватной регенераторной активности слизистой оболочки кишечника в виде воспалительных псевдополипов, как единичных, так и множественных. ѕсевдополипоз при Ѕ  отмечаетс€ чаще в толстой кишке. ѕри стенозирующей форме заболевани€ визуализируютс€ участки сужени€ просвета кишки, которые располагаютс€ в местах максимальной активности воспалительного процесса. —ледует отметить, что пр€ма€ кишка при болезни  рона поражаетс€ достаточно редко Ч 9Ц14 % случаев, при этом достаточно часто наблюдаютс€ фистулы, абсцессы аноректальной зоны, трещины анального канала, обнаружение которых при эндоскопическом исследовании представл€ет определенные трудности.  роме того, у всех больных Ѕ  с поражением пр€мой кишки должна быть проведена тщательна€ дифференциальна€ диагностика с Ќя .

    Ѕолезнь  рона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, поэтому в комплекс обследовани€ пациентов с Ѕ  должна входить эзофагогастродуоденоскопи€ (Ё√ƒ—). Ќесмотр€ на то что поражени€ желудка и двенадцатиперстной кишки при Ѕ  встречаютс€ относительно редко, целесообразно проведение диагностического поиска этих изменений на наиболее ранних этапах развити€, поскольку они имеют неблагопри€тный прогноз. ƒостаточно часто у пациентов с Ѕ  и поражени€ми желудка развиваютс€ аденокарциномы, рак желудка, реже Ч лимфомы. ѕри Ё√ƒ— у пациентов с Ѕ  могут обнаруживатьс€ единичные или множественные хаотично расположенные афтоидные €звы с тенденцией к сли€нию, на более поздних стади€х Ч щелевидные изъ€звлени€, реже Ч картина Ђбулыжной мостовойї. —триктуры преимущественно локализуютс€ в дистальной части пищевода и антральном отделе желудка [8].

    ѕри гистологическом исследовании биопсийного материала у пациентов с болезнью  рона вы€вл€етс€ трансмуральна€ лимфоцитарна€ инфильтраци€ с очаговой лимфоидной гиперплазией и фиброзированием всех слоев кишечной стенки. ’арактерным признаком €вл€ютс€ скоплени€ лимфоцитов, по типу лимфоидных фолликулов, в сочетании с диффузной инфильтрацией нейтрофилами, плазмоцитами, макрофагами. —лизиста€ оболочка при Ѕ  практически не измен€етс€. ѕри поражении толстого кишечника количество бокаловидных клеток не измен€етс€ и существенно не страдает процесс слизеобразовани€. ¬ то же врем€ обнаруживаютс€ глубокие, иногда трансмуральные €звы щелевидного характера, а наибольшие изменени€ локализуютс€ в подслизистом слое кишечной стенки. ƒостаточно часто (30Ц60 %) вы€вл€ютс€ эпителиоидные гранулемы в подслизистом слое кишки, содержащие ги*гантские клетки ѕирогова Ч Ћангханса. »х наличие €вл€етс€ достоверным гистологическим критерием болезни  рона [4, 11].

    —ущественную помощь в диагностике болезни  рона оказывает рентгенологическое исследование. ѕричем его диагностическа€ ценность значительно выше, чем при Ќя . ¬ комплекс обследовани€ пациента с Ѕ  может включатьс€ обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости, которое проводитс€ дл€ исключени€ т€желых осложнений Ѕ : перфорации, кишечной непроходимости. ” больных Ѕ  с поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводитс€ рентгенологическое исследование желудка, которое позвол€ет уточнить данные, полученные при эндоскопии, оценить моторику, провести дифференциальную диагностику Ѕ  с опухол€ми.

    ѕри контрастной рентгенографии толстой кишки вы€вл€ют изъ€звлени€ кишки, которые, как правило, расположены на фоне неповрежденной, интактной слизистой оболочки, за счет этого они четко отграничены, поскольку неизмененные участки создают вокруг €зв рентген-непроницаемый ободок. ’арактерным €вл€етс€ также глубокое проникновение даже афтоидных нелинейных €зв в кишечную стенку с распространением воспалительного процесса в подслизистом слое. Ётот патологический процесс при рентген-исследовании описываетс€ как картина Ђшл€пок гвоздейї, которые располагаютс€ в достаточно правильном пор€дке по контурам кишки.  роме этого, характерным €вл€етс€ феномен рельефа Ђбулыжной мостовойї. Ёти изменени€ обусловлены множественными поперечными и продельными €звами-трещинами с выбухающими участками слизистой оболочки кишечника между ними. ѕомимо этого, дл€ Ѕ  характерны укорочени€ отдельных отрезков толстой кишки со снижением или отсутствием раст€жени€ кишечника. ѕри сужении кишечного просвета отмечаетс€ феномен Ђшнураї или Ђверевочкиї, следует отметить, что при формировании стеноза выше расположенный участок кишки может быть расширен.  роме этого, очень характерен феномен дистанции (утолщение кишечной стенки), вы€вление фистул, свищей, асимметричное сморщивание брыжейки. ѕри локализации поражени€ в тонкой кишке рентгенологическому исследованию принадлежит ведуща€ роль в постановке диагноза. ќбычно дл€ исследовани€ тонкого кишечника используют пассаж бари€ по тонкой кишке, хот€ может примен€тьс€ и рентгенологическое исследование после контрастной энтероклизмы. –анними рентгенологическими признаками поражени€ тонкой кишки €вл€ютс€ скоплени€ контраста с отсечным валом вокруг, отражающие афтоидные €звы, затем может по€вл€тьс€ феномен Ђбулыжной мостовойї, а также эксцентрические сужени€ просвета кишки и межпетельные свищи [5, 8, 18, 20].

    ѕомимо рентгенологического исследовани€, определенную помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковое исследование, которое вы€вл€ет не только симптомы поражени€ полого органа, как при Ќя , но и специфические дл€ болезни  рона симптомы: симптом Ђкокардыї (утолщение стенки кишки), объемное образование в брюшной полости, иногда абс*цессы брюшной полости. ¬ последние годы большое внимание удел€ют применению компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии при диагностике Ѕ , однако эти исследовани€ пока не вошли в повседневную практику.

    “ерапи€ пациентов с болезнью  рона в период обострени€ должна быть комплексной и зависеть от степени т€жести заболевани€, локализации воспалительного очага, клинической формы Ѕ  и наличи€ внекишечных про€влений и осложнений Ѕ . Ѕазисными препаратами дл€ лечени€ болезни  рона €вл€ютс€ те же лекарственные вещества, что и дл€ пациентов с Ќя , однако терапи€ Ѕ  имеет некоторые особенности [3, 9, 10, 19]. –екомендации по лечению Ѕ , разработанные European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO), предусматривают базисную терапию Ѕ  в зависимости от т€жести заболевани€. ” больных легкой формой Ѕ  назначают месалазин в дозе 2Ц4 г в сутки. Ќо, в отличие от лечени€ легкой формы Ќя , при Ѕ  рекомендуетс€ использование топических стероидов (будесонида) в дозе до 9 мг в сутки уже при лечении пациентов с легким течением Ѕ , кроме того, р€д авторов рекомендует начинать лечение любой формы болезни  рона с применени€ иммуносупрессоров [18].

    ƒл€ терапии пациентов со среднет€желой формой болезни  рона помимо увеличени€ дозы месалазина до 6 г в сутки увеличивают дозу стероидов. ѕричем таким пациентам кроме топических стероидов (будесонида) назначают системные кортикостероиды, доза которых обычно варьирует от 0,5 до 1 мг на 1 кг массы тела в сутки.  роме того, пациентам со среднет€желым течением Ѕ  в комплекс лечени€ добавл€ют антибиотики. Ёто принципиально отличаетс€ от терапии больных Ќя . ≈сли при Ќя  в качестве дополнительных средств терапии, направленных на коррекцию кишечного дисбиоза, используютс€ эубиотики, как про-, так и пребиотики, препараты, содержащие живые микробные тела и продукты и вещества, улучшающие колонизацию и метаболизм собственной кишечной флоры, то при Ѕ  целесообразно угнетение преимущественно как факультативной, так и облигатной кишечной флоры с измененными свойствами путем использовани€ антибиотиков или антибактериальных препаратов, в част*ности метронидазола. ѕомимо этого, таким пациентам рекомендуетс€ прием иммуносупрессоров. »спользуют азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин ј.

    ѕри лечении т€желой формы Ѕ  дозы месалазина увеличиваютс€ более 6 г в сутки, в два раза повышают дозировки будесонида Ч до 18 мг в сутки. ƒозировки системных кортикостероидных гормонов составл€ют не менее 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в пересчете на преднизолон, также повышают дозы иммуносупрессоров.  роме того, таким пациентам целесообразно назначение биологических препаратов, в частности химерных антител к фактору некроза опухолей α (инфликсимаб). »спользование инфликсимаба показано преимущественно пациентам с пенетрирующей формой заболевани€. ѕрепарат назначаетс€ внутривенно 3Ц5 мг на кг массы тела, вводитс€ однократно на 0, 2, 6-й неделе терапии дл€ индукции ремиссии, а затем каждые 8 недель дл€ поддержани€ ремиссии.

    ѕомимо базисного лечени€ пациентам с Ѕ  назначают симптоматическую терапию, направленную на борьбу с внекишечными про€влени€ми, дефицитными состо€ни€ми, мальабсорбцией, септическими осложнени€ми. ¬ период ремиссии пациенты должны получать поддерживающую терапию месалазином 1Ц1,5 г в сутки, корригировать недостаток жирорастворимых витаминов, витамина ¬12 и фолиевой кислоты, железа. ѕациентам назначают эубиотики, ферменты, заместительную терапию, энтеросорбенты, антидиарейные средства.

    Ѕолезнь  рона может протекать с р€дом осложнений. Ќаиболее частые из них Ч это стенозы с развитием острой (полной) и хронической (частичной) кишечной непроходимости, фистулы различной локализации, перфораци€ с развитием перитонита, абсцессы брюшной полости.   редким осложнени€м болезни относ€тс€ кровотечени€, токсическа€ дилатаци€ толстой кишки, обструктивные уропатии, опухоли.

    ѕри наличии осложнений или неэффективности консервативной терапии провод€т хирургические вмешательства в объеме Ђэкономнойї резекции пораженного участка в пределах макроскопически не измененных тканей
    This article was originally published in forum thread: Ѕолезнь  рона: классификаци€, диагностика и лечение. 2010г.Ћекци€ started by ¬ас€ ѕупкин Check out original post: Click here
    комментари€(ев) 9 комментари€(ев)
    1. јватара дл€ ¬ас€ ѕупкин
      ¬ас€ ѕупкин -
      —писок литературы, используемой ƒорофеевым ј.Ё.
      1. јдлер √. Ѕолезнь  рона и €звенный колит. Ч ћ.: √еотар ћед., 2001. Ч 527 с.


      2. јрдатска€ ћ.ƒ. ƒисбактериоз кишечника // Materia Medica. Ч 2003. Ч є 2Ц3. Ч —.16.

      3. јрдацка€ ћ.ƒ., јрутюн€н Ё.Ё., ћинушкин ќ.Ќ. ќценка эффективности препаратов 5-ј—  и тактика выбора терапии неспецифического €звенного колита по содержанию летучих жирных кислот в кале и сыворотке крови // –ос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Ч 2001. Ч є 6. Ч —. 65-70.

      4. јруин Ћ.».,  апуллер Ћ.Ћ., »саков ¬.ј. ћорфологическа€ диагностика болезней желудка и кишечника. Ч ћ.: “риада-’, 1998. Ч 496 с.

      5. Ѕелоусова ≈.ј. язвенный колит и болезнь  рона. Ч “верь: ќќќ Ђ»здательство Ђ“риадаї, 2002. Ч 128 с.

      6. ’алиф ».Ћ., Ћоранска€ ».ƒ. ¬оспалительные заболевани€ кишечника (неспецифический €звенный колит и болезнь  рона): клиника, диагностика и лечение. Ч ћ.: ћиклош, 2004. Ч 88 с.

      7. √ребенев ј.Ћ., ћ€гкова Ћ.ѕ. Ѕолезни кишечника (современные достижени€ в диагностике и терапии). Ч ћ.: ћедицина, 1994. Ч 400 с.

      8. √ригорьева √.ј., ћешалкина Ќ.ё. Ѕолезнь  рона. Ч ћ.: ћедицина, 2007. Ч 184 с.


      9. «ахараш ћ.ѕ.,  равченко “.√. Ѕазисна€ терапи€ неспецифического €звенного колита и болезни  рона: современный взгл€д на проблему // —учасна гастроентерол. Ч 2002. Ч є 2. Ч —. 18-23.


      10. »збранные главы клинической гастроэнтерологии: сб. трудов / ѕод ред. Ћ.Ѕ. Ћазебника. Ч ћ.: јнахарсис, 2005. Ч 464 с.

      11.  апуллер Ћ.Ћ., ћаринуш*кин “.Ћ.,  остенко Ќ.¬. ћорфологические особенности раковых опухолей, возникающих на фоне хронического неспецифического €звенного колита // –ос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Ч 2003. Ч є 4. Ч —. 58-64.

      12. Ћогинов ј.—., ѕарфенов ј.». Ѕолезни кишечника: –уководство дл€ врачей. Ч ћ.: ћедицина, 2000. Ч 632 с.

      13. ћаршалл ¬.ƒж.  линическа€ биохими€: ѕер. с англ. Ч ћ., —ѕб.: Ѕином Ч Ќевский диалект, 2002. Ч 348 с.

      14. ѕарфенов ј.». Ёнтерологи€. Ч ћ.: “риада-’, 2002. Ч 744 с.

      15. ’арченко Ќ.¬., Ѕабак ќ.я. √астроентеролог≥€. Ч  .: 2007. Ч 720 с.

      16. Hanauer S.B. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathogenesis and therapeutic opportunities / Inflam. Bowel. Dis. Ч 2006. Ч Vol. 12. Ч P. 3-9.

      17. Rogler G. The effects of NOD2/CARD15 mutation on the function the intestinal barrier // J. of Crohn's & Colitis. Ч 2007. Ч Vol 1(2). Ч P. 53-60.

      18. Sartor R.B., Sandborn W.J. Kirsner's Inflammatory Bowel Disease. Ч London: Saundrs, 2004. Ч 6th ed. Ч 754 p.

      19. Satsangi J., Sutherland L.R. Inflammatory Bowel Disease. Ч Elsevier, 2003. Ч 792 p.

      20. Schreiber S., Hampe J. Genomics and inflammatory bowel disease // Gastroenterol. Ч 2000. Ч є 16. Ч P. 297-305.


      јльтернативна€ стать€-конкурент.
      Ѕолезнь  рона: практические аспекты проблемы
      ё.¬. Ћиневский, д.м.н., профессор,  .ё. Ћиневска€, к.м.н., доцент,  .ј. ¬оронин ƒонецкий национальный медицинский университет им. ћ. √орького,  афедра внутренней медицины им. ј.я. √убергрица, кафедра внутренней медицины є 2
      http://novosti.mif-ua.com/archive/is...article-11036/
    1. јватара дл€ vagas69
      vagas69 -
      dobry den,mna zavut Pavel ja iz slovakii skazite mne pazalta kde mozna na ukrajine ili v rusii pokupit trichuis suis TSO OVA i skolka stojit .spasibo.. email vagas69@centrum.sk
    1. јватара дл€ Igor_Passau
      Igor_Passau -
      ќ привет! ща вышлю тебе информацию!
    1. јватара дл€ Shtorm
      Shtorm -
      реб€та кто пробовал тsо оvа.
    1. јватара дл€ sova
      sova -
      ƒобрый день! ћожно узнать побольше о tso ova?√де его достать и стоимость, а главное кака€ роль его в лечении болезни крона?
    1. јватара дл€ anyasiam
      anyasiam -
      “ј ќ… ¬ќѕ–ќ—. ≈—Ћ» 7 Ћ≈“ –≈÷≈ƒ»¬џ?„“ќ ѕ–»Ќ»ћј“№?
    1. јватара дл€ andrey108
      andrey108 -
       то был у этого проф на приеме ? —тоит к нему обратитьс€ ? я так понимаю он сейчас в  иеве, в Ѕогомольца институте, они там по  рону что-то новое начали , типа исследование.
    1. јватара дл€ Nata2017
      Nata2017 -
      ƒобрый день. —тоит ли пройти процедуру капсульной эндоскопии. ¬ саратове нашла только одну клинику в заводском районе, где провод€т. —тоит недешево. ≈сть ли смысл?
    1. јватара дл€ јлексей »ванович
      ≈сли денег много и проблема в тонком кишечнике, то смысл есть.