Неуточнённый воспалительный процесс

[neverman]

Здравствуйте, Армен Восканович!
Вишу здесь на форуме уже несколько месяцев. За это время ясности и уверенности ни в диагностике, ни в лечении нет.
История болезни:
В июне месяце начались проблемы со стулом. Жидкий стул 3-5 раз в день на протяжении нескольких дней.
Дальше стул был кашицеобразным.
Никаких иных клинических проявлений не было. Я продолжал заниматься хоккеем, ходить в тренажёрный зал. Но есть стал более простую пищу.
В течение июля я потерял 6 кг. Кроме потери веса и кашицеобразного стула 3-4 раза в день, иных симптомов недомогания я не имел.
Июнь-июль:
Терапия:
эрсефурил+энтерол+креон (на эрасефуриле было улучшение, но при переходе на энтерол снова понос)
тримедат+квамател (никакого эффекта)
ципрофлоксацин+креон+бифиформ (стул кашицеобразный, нельзя утверждать, что было улучшение, хотя пару килограмм возможно я прибавил)

Исследования:
Анализ на простейшие, анализ на гельминты, анализ на патогенную флору.

Данные назначения давали мне врачи гастроэнтерологи клиники "Скандинавия" в СПб. Большой им привет.

Август:
Колоноскопия:
- в подвздошной кишке умеренное воспаление+что-то с ворсинками. Взяли биопсию.
- в сигме в верхней трети и в нижней трети были выявлены очаги гиперемии.
По результатам биопсии целиакия не потдтверждена. Хронический энтерит и хронический сигмоидит.
На основании этого мне ставт диагноз: хронический илеит и хронический лимфоцитарный колит.
Анализы крови:
В ОАК лимфоцитоз.
IgG4 1,9 (норма до 1,3)
Дальше анализы в норме:
Комбинированное обследование при воспалительных заболеваниях кишечника:
Антитела к цитоплазме нейтрофилов cопределением типа свечения
Антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса IgG
Антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса IgA
Антитела к бокаловидным клеткам кишечника
Антитела к экзокринной части поджелудочной железы
Антитела к цитоплазме нейтрофилов класса IgA

Полное серологическое обследование при целиакии:
Антитела к эндомизию (класса IgA) методом нРИФна пищеводе приматов
Антитела к альфа-глиадину IgA методом ИФА
Антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgG методом ИФА
Антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA методом ИФА
Антитела к ретикулину класса IgG методом нРИФ на тройном субстрате
Антитела к ретикулину класса IgА методом нРИФ на тройном субстрате

Биохимия

УЗИ ОБП:
взвесь в желчном пузыре, ДЖП.
изменения паренхимы ПЖ.

Рентген лёгких - норма.

ФГДС:

недостаточность кардии, хронический гастрит

Назначение: салофальк 2 гр.

В настоящее время:
На салофальке с середины августа. Стул стал оформленный. Периоды улучшения (оформленный стул) сменяются периодами ухудшения (кашицеобразный стул) -последние 2 месяца с периодичностью в 2 недели. Стул 1-2 раза в день.
Жалоб, кроме как на стул, не было. Бывают покалывания в левой подвздошной области.
В середине октября появился ком в горле. Также нечасто бывают сильные боли по ночам в грудной клетке спереди и сзади, сопровождаются отрыжкой.
Относительное улучшение состояния наблюдалось после операции по удалению полипа из пищевода. Я принимал париет, ганатон и денол. Стул сразу нормализовался.
Копрограмма в норме. Скрытой крови нет, но иногда появляется небольшое количество жирных кислот или нейтрального жира.

Вес набрать не удаётся.

На основании IgG4 и чуть повышенной липазы на днях мне поставили аутоиммунный панкреатит. Также выписали буденофальк вместо салофалька.

За время болезни сдавал следующие анализы:
РЭА, СА19-9, тиреоглобулин, ЛДГ, хромогранин А, Pro-GRP
бета-дефинзин, токсины клостридий, кальпротектин
АМА-М2, ANA, антитела к атигенам гельминтов, IgG, HBsAg, гепатит С антитела,
fT3, fT4, ТТГ, АТ к ТПО
герпес 6 типа, ВЭБ (слюна ПЦР)
ЦИКи
Квантифероновый тест

Все анализы в норме, кроме: кальпротектин (60), вирус герпеса 6 типа обнаружен, pro-GRP (42 при норме до 37).

По результатам последней иммунограммы, кроме лимфоцитоза (50%), у меня недостаток NK лимфоцитов и повышенное содержание гамма-интерферона.

Если у Вас хватило терпения дочитать до конца, то хотелось бы выяснить, насколько уместна терапия буденофальком и действительно ли для постановки аутоиммунного панкреатита достаточно IgG4, липазы и наличия ВГЧ 6 типа? Как можно уточнить мой диагноз и назначить подходящее лечение?

Спасибо за внимание!

[Armen Vosk..]

Вообще, назначение буденофалька мне не совсем понятно...
А про все остальное, как я уже писал тут не один раз, в таких сложных и непонятных случаях, все таки лучше разбираться "лицом к лицу"...
Нужно на вас посмотреть, все данные перечитать, обсудить вообщем лично..

[neverman]

Спасибо за ответ, Армен Восканович!
Скажите, а возможно попасть на приём к Вам непосредственно или необходимо идти к гастроэнтерологу?
Я пытаюсь спланировать возможную поездку в Москву и хотел бы знать, что необходимо для визита к Вам.

[Armen Vosk..]

Ну теоритически можно... почему нет...
Хотя к гастроэнтерологу тоже не плохо бы... Но вы можете начать с меня, а я там уже сам решу к кому вас направить...
Правда я сильно ограничем со временем... так что Вам придется подстраиваться под меня)

[neverman]

Произвёл несколько исследований:

УЗГД: признаки гемодинамически выраженного компрессионного стеноза чревного ствола.
МРТ ОБП: признаки ДЖВП и "единичная субкапсулярная киста левой почки" размером 0,5 см.
Эндоскопическая ультрасонграфия: косвенные признаки дисфункции желчного пузыря.


Эластаза в кале : 344.0 мкг/Эг фекалий (>200.0)
Кальпротектин фекальный(EK-CAL) : 50 мкг/г (0-50 отриц, 50-100 сомнительный, >100 положит.)
Лактоферрин в кале (качествен) : отрицательный

На основании этого, диагноз аутоиммунного панкреатита не подтвердился, насколько я понял.

Из-за патологии по УЗДГ (гемодинамически выраженный компрессионный стеноз чревного ствола) направляют к сосудистому хирургу. Тактика сосудистых хирургов в Санкт-Петербурге при такой патологии одна: операция.
Скажите, пожалуйста, могут ли в теории мои симптомы быть связаны с вышеуказанным стенозом чревного ствола? Стоит ли уделять внимание данной находке или клиническая картина при синдроме абдоминальной ишемии иная? Возможно ли проведение неинвазивной МР-ангиографии для уточнения диагноза или нужна травматичная ангиография с пункцией бедренной артерии?
Подскажите, пожалуйста, что делать дальше. Я, если честно, немного растерян.:)

[Armen Vosk..]

С данной патологией я, если честно, редко встречался. И в большинстве своем это прерогатива сосудистых хирургов. Поэтому о дальнейшей диагностики нужно решать с ними.
По поводу клиники - я не думаю что это может быть связано с частым стулом, но все же надо поподробней разобраться с сосудистыми.

[neverman]

Скажите, пожалуйста, Армен Восканович, при положительном кальпротектине (128), можно с уверенностью говорить о Болезни Крона или Язвенном колите?
Является ли этот анализ основанием для постановки диагноза ВЗК при описанной ниже картине:
- стул оформленный. Копрограмма плохая: крахмальные зёрна, кристаллы жирных кислот, нейтральные жиры. Всё в большом количестве.
- общее состояние вполне удовлетворительное.
- по утрам дискомфорт в животе, неприятный привкус во рту. В течение первой половины дня дискомфорт сходит на нет.
- днём много отрыжки воздухом.

По крови лимфоцитоз 50%. Липаза, амилаза в норме. Эластаза в кале - в норме.
Спасибо за внимание!